30.01.2015

Gelungener Auftakt im neuen Jahr – Science into Practice in Wien

Am 20. Januar 2015 füllte sich der Seminarraum im Hotel Mercure Westbahnhof zwar nur zaghaft, aber dafür mit äußerst diskussionsfreudigen TeilnehmerInnen.

Knapp über 20 Personen waren dabei, als „Science into Practice“ ins neue Jahr startete und mit spannenden Fällen aus der Praxis und vielen Fragen besonders das Rektumkarzinom in den Vordergrund stellte.

Die Vorsitzenden Prim. Univ.-Prof. Dr. Josef Thaler und Univ.-Prof. Dr. Thomas Bachleitner-Hofmann leiteten die Diskussionen umsichtig und vor allem Prof. Bachleitner-Hofmann brachte mit Detailfragen immer wieder Schwung in das Auditorium.

Nach dem traditionellen Einleitungsvortrag von Prof. Thaler über die aktuellen Projekte der Colorectal Branch startete Univ.-Prof. Dr. Klaus Kaczirek mit seinem „Chirurgischen Fall“ eines erst 42-jährigen Patienten mit unerwartetem Therapieverlauf.

Chirurgischer Fall

Bei dem noch jungen Patienten mit Rektumkarzinom im oberen Drittel und Metastasen in Leber und Lunge war das Therapieziel aufgrund des Alters klar als kurativ festgelegt worden, allerdings brachten 2x 8 Wochen Therapie keinerlei Response. Daraufhin wurde die palliative Therapie begonnen.

Die Arbeitsgruppen setzten sich mit diesem Vorgehen auseinander und stimmten weitgehend überein. Lediglich, ob zuerst die Leber oder das Primum operiert werden sollte, konnte nicht eindeutig festgestellt werden. Außerdem würde die Arbeitsgruppe Gelb gleich mit einer Chemotherapie loslegen und erst danach operieren.

Prof. Kaczirek, selbst in der gelben Gruppe dabei, zeigte noch die MRT-Bilder auf seinem Notebook herum, bevor er schlussendlich auflöste. Im konkreten Fall wurde der Patient nicht schon nach 8 Wochen, sondern erst nach unglaublichen 13 Zyklen FOLFIRI/Cetuximab vorstellig und wurde also erst beim Restaging im Tumorboard besprochen.
Die Leber gilt allgemein nur als resektabel, wenn 30% Restleber übrig sowie ein adäquater Blutzufluss erhalten bleiben. Da Kalkläsionen gefunden wurden, entschied man sich also zur Resektion. 16 Monate nach der Erstdiagnose trat eine Progredienz auf, ein Rezidiv in der Lunge, außerdem ein Ikterus, der mit Stents in den Gallengängen behandelt wurde. Der Patient wurde außerdem in die TAS-Studie eingeschlossen. Leider kam es nach weiteren 25 Monaten zum Exitus.

Abschließend stellte Prof. Kaczirek die Frage, ob diese aufwändige Therapie überhaupt etwas gebracht hat, denn der Patient war alles in allem nur 8 Monate rezidivfrei. Der Tod trat 41 Monate nach der Erstdiagnose ein.

Strahlentherapeutischer Fall

Nach diesem unerfreulichen Case Report war OA Dr. Rainer Schmid an der Reihe und stellte einen männlichen 58-jährigen Patienten mit ebenfalls einem Rektumkarzinom vor (17cm Durchmesser!). Hier lagen zwar keine Fernmetastasen vor, allerdings war die mesorektale Faszie bereits durchbrochen, auch lag eine Infiltration der Beckenwand und der Harnblase vor, wahrscheinlich auch der Prostata. Auch multiple suspekte Lymphknoten konnten im MRT gefunden werden. Seine Fragen an die Arbeitsgruppen bezogen sich auf das Tumorstadium und die empfohlene Standardtherapie, außerdem galt es für die Teilnehmer, die Rezidivrisiken zu berücksichtigen.

Die gelbe Gruppe empfahl eine neoadjuvante Radiochemotherapie, auch die rote Gruppe meinte, dass bestrahlt und danach ein Restaging vorgenommen werden sollte. Auch die grüne Gruppe, deren Sprecherin Priv.-Doz. Dr. Birgit Grünberger war, schloss sich großteils an, erwähnte aber auch die Option einer RAS-adaptierten systemischen Chemotherapie.
Bei der Auflösung zeigte sich, dass alle drei Gruppen richtig lagen. Der Patient wurde neoadjuvant mit Radiochemotherapie behandelt, danach folgte die Tumorresektion sowie eine adjuvante Chemotherapie. Es bestand ein hohes Risiko für ein Lokalrezidiv und Fernmetastasen.
Der Patient wurde außerdem in die ABCSG-Studie R05 eingeschlossen, da für eine präoperative Induktionstherapie noch keine Daten vorliegen, was besonders Prof. Thaler sehr bedauerte.
Erfreulicherweise erfüllte der Patient aber alle Einschlusskriterien für diese Phase-II-Pilotstudie mit präoperativer Gabe von Capecitabin, Oxaliplatin und Bevacizumab, gefolgt von Capecitabin plus Radiotherapie. Dem Patienten geht es nun nach mittlerweile drei Jahren noch immer ausgezeichnet, wie Prof. Bachleitner-Hofmann betonte, der ihn persönlich kennt.

Adjuvantes Setting

Der Abend stand auch weiterhin im Zeichen des Rektumkarzinoms, denn auch Ass.-Prof. Dr. Irene Kührer hatte einen entsprechenden Fall mit. Auch hier handelte es sich um einen männlichen Patienten, 49 Jahre alt, der selbst einen derben Tumor ertastete. Er erhielt Radiochemotherapie, danach wurde eine coloanale Anastomose mit protektivem Stoma vorgenommen. Die histologische Untersuchung zeigte im Rektumresektat mikroskopische Reste eines invasiven, mäßig differenzierten Adenokarzinoms, das bis in die Serosa reichte, ohne nachweisliche Lymph-oder Blutgefäßeinbrüche, mit Zeichen der perineuralen Invasion.
Die Fragen an das Auditorium drehten sich um das bevorzugte Therapiekonzept, die optimale Therapiedauer, ob eine adjuvante Bestrahlung angezeigt ist und ob für diese Entscheidungen überhaupt alle Befunde vorliegen.

Die grüne Gruppe mit Gruppensprecher OA Dr. Harald Trapl begann: Es herrschte weitgehend Konsens, dass die Frage nach den Lymphknoten zur Therapieentscheidung noch zu klären sei – und diese Frage wurde von Prof. Bachleitner-Hofmann gleich an den einzigen Pathologen an diesem Abend weiter gereicht, an Dr. Gerold Widhalm vom Krankenhaus Hietzing. Der plauderte dann auch aus dem Nähkästchen und gab an, dass manche Patholgen nach 12 gefundenen Lymphknoten im Gewebe schon das Soll erreicht sehen und nicht mehr weiter suchen, andere hingegen sehen das Berufsethos strenger und forschen weiter nach. Der Vorsitzende präzisierte: „Ist es realistisch, dass durch Vorbestrahlung die Lymphknoten besser detektierbar sind?“ Das konnte sich Dr. Widhalm durchaus vorstellen, allerdings gibt es keinen Beleg dafür. Weiters hatte sich diese Gruppe auf die Gabe von Xeloda über weitere vier Monate, was eine Gesamttherapiedauer von sechs Monaten ergeben würde. Bei einer R0-Resektion und derart geringen Infiltration würde übrigens auch OA Schmid als Strahlentherapeut von einer Bestrahlung absehen, im vorliegenden Fall scheint die Erkrankung auch ohne Radiatio gut kurabel zu sein.
Die Gruppe Gelb stimmte weitgehend überein und auch Rot war d’accord. Die Referentin musste einräumen, nicht vollständig auflösen zu können, da der Fall so aktuell ist, dass tatsächlich noch nicht alle Ergebnisse vorliegen. Sie schloss sich den Gruppenempfehlungen aber im Großen und Ganzen an.

Palliatives Setting

Den Abschluss dieses diskussionsintensiven Abends machte Doz. Grünberger, die einen ebenfalls aktuellen Fall mitgebracht hatte. Auch diesmal ein männlicher Patient, 74 Jahre alt und als einziger Fall des Abends mit Kolonkarzinom sowie zwei Lebermetastasen, die technisch operabel waren. Er wurde in die ABCSG-Studie LM01 eingeschlossen und erhielt drei Monate lang eine neoadjuvante Chemotherapie mit hochdosiertem Xelox/Avastin. Beim Restaging war der CEA-Wert von 94 ng/ml auf 8 ng/ml gesunken, es wurde eine atypische Leberresektion vorgenommen. Die Histologie ergab ein weitgehend nekrotisches tumoröses Geschehen und vereinzelt Adenokarzinomzellen. Die weitere Therapie bestand wiederum aus Xelox/Avastin.

Beim Restaging zwei Jahre später fand man ein Rezidiv in der Leber und entschloss sich zur Resektion, gefolgt von Chemotherapie (6 Zyklen Xelox). Drei Jahre später wurden im Rahmen eines Thorax- und Abdomen-CTs wieder multiple Lebermetastasen gefunden, eine Resektion war diesmal nicht möglich. Die Frage an die Gruppe war in ihrer Einfachheit schon schwierig: Wie ist nun das weitere Procedere?

Die rote Gruppe riet zur weiteren Chemotherapie mit FOLFIRI und Cetuximab, die gelbe ebenfalls. Aufgrund der intensiven Reisetätigkeit des Patienten könnte man diese Behandlung alle drei Monate verabreichen, so dass er seinem Hobby weiterhin nachgehen kann. Für die grüne Gruppe bleibt Doz. Grünberger gleich am Rednerpult stehen und löst auf. Obwohl der CEA-Wert bei den folgenden Restagings immer recht hoch war, fühlte sich der Patient subjektiv gut mit der Erhaltungstherapie Xeloda/Avastin. Im Sommer 2014 wurde tatsächlich mit einer Chemotherapie mit FOLFIRI und Cetuximab begonnen, wie von den Gruppen vorgeschlagen, der Patient war nach wie vor in einem sehr guten Allgemeinzustand. Im Januar 2015, nach mittlerweile sechs Monaten Therapie, wurde wieder ein Restaging gemacht, der CEA-Wert lag bei 5,4 ng/ml – doch es zeigte sich inzwischen eine massive Hauttoxizität, unter der der Patient litt. Doz. Grünberger fragte nun, da der Patient in der nächsten Woche wieder vorstellig würde, das quasi „erweiterte Tumorboard“ nach dem weiteren Procedere. Die Vorsitzenden rieten zu einer Therapiepause, bis sich die Haut wieder beruhigt hätte, danach könnte man die Therapie wohl wieder fortsetzen. Noch näher an der Praxis kann eine Veranstaltung nicht sein.
Mit nur 15 Minuten Überziehung stärkten sich dann Referenten und Teilnehmer am üppigen Buffet und besprachen in entspannter und kollegialer Atmosphäre noch das eine oder andere Detail der Fälle.

Es war ein gelungener Auftakt für „Science into Practice“ in diesem Jahr und wir freuen uns schon, wenn Sie im Herbst in Innsbruck mit dabei sind!

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